Quemaduras.

Quemaduras
Introducción.
Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad en la sociedad, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años, son más frecuente en varones (67%) en edades de entre 20 y 29 años de edad.
La mayoría de las aproximadamente 25,000 admisiones a unidades de quemados requerirán transferencia especializada a centros de quemados.
Fisiopatológia.
La piel, el órgano mas grande del cuerpo consta de tres; la epidermis que es la capa más externa y la barrera más importante contra el ambiente externo, la dermis que es cuatro veces más gruesa que la epidermis, es una capa que contiene elastina y colágeno, proteínas que le dan a la piel su flexibilidad y elasticidad, la dermis es a la vez una capa de resistencia y alimentación para la epidermis, aquí podemos encontrar los vasos sanguíneos que nutren a esta, contiene a demás los receptores de dolor y tenemos también el tejido subcutáneo o grasa subcutánea. Dentro de las funciones de la piel encontramos la protección contra patógenos o sustancias, el mantenimiento de la temperatura corporal, mantenimiento de homeoestasis, entre otras.

Evaluación de la quemadura.
Se evaluará a la quemadura en relación a su profundidad, localización y extensión.
Profundidad.
Primer grado: Caracterizadas por eritema sin ámpulas, con dolor. Tenemos el clásico ejemplo de quemaduras solares, se afecta la capa más superficial, es decir, la epidermis, no existe pérdida de líquidos ni ámpulas por lo cual no se contabilizan en el cálculo de superficie corporal quemada.
Segundo grado superficial: Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis, se presenta eritema, con dolor, formación de fictenas y aspecto húmedo.
Segundo grado profundo: Existe afectación de la epidermis y más del 50% de la dermis con destrucción de las fibras nerviosas, en estas quemaduras hay una gran pérdida de líquidos tienen un riesgo importante de infección.
Tercer grado: Producidas generalmente por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes, son las más severas existiendo afectación en todas las capas de la piel, pudiendo afectar también fascia, músculo y hueso, no son dolorosas, sin embargo, por o general son acompañadas de quemaduras de más grados en su periferia entonces sí es común encontrar pacientes con dolor.
Localización:
Las quemaduras que afectan las zonas como manos, pies, articulaciones, cara y cuellos, así como las quemaduras circunferenciales se les clasificará en el grupo de quemaduras graves, sin tener en cuenta la extensión de las mismas, estas quemaduras requerirán tratamiento especializado.
Extensión:
Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ), existen distintas maneras de estimar la SCQ, la más utilizada es la de la regla de los nueves y una de las más precisas es la The Lund and Browder chart, a mayor extensión más crítica es la quemadura.

Tratamiento 
El primer paso es retirar al paciente si es el caso de la fuente de la quemadura, posteriormente podemos comenzar con cortar ropa que no esté adherida, puesto que esta puede aún estar caliente, se debe de comenzar el enfriamiento pasivo, con irrigación esta puede llegar a ser benéfica dentro de los primeros dos minutos de inicio de la quemadura y no debe sobrepasar los 20 minutos por el riesgo a desarrollar hipotermia, una vez enfriado debemos secar completamente y cubrir con apósitos estériles o sábanas para quemados.
No olvidar que como en todos los casos también se comenzará con la evaluación y manejo de los ABC's.
Vía aérea y ventilación: La inhalación de gases calientes puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea por lo cual debería pensar en utilizar el manejo avanzado, sobre todo en pacientes con estridor o ronquera progresiva que además tengan signos de quemaduras de vía aérea tales como vibrisas quemadas o rastros de esputo carbonizado en narinas y boca de esta, evitando los dispositivos supraglóticos. Se debe de iniciar la oxigenoterapia al 100% con monitorización de la saturación de oxígeno y CO2. Tener especial cuidado en pacientes intoxicados por monoxido de carbono.
En algunos casos será necesario practicar escarotomías de emergencia para permitir que la caja torácica se expanda.

Circulación: Los pacientes quemados precisan la canulización de venas periféricas, sobre todo en aquellos donde existió gran pérdida de líquidos. El inicio de la fluidoterapia en las primeras horas disminuye la mortalidad, así como el daño renal y falla multiorgánica. Durante las primeras 24 horas se debe iniciar con Ringer Lactato y se debe precisar preferentemente con la regla de Parkland.
Medidas Generales: El dolor es un pilar en el manejo de las quemaduras en paciente críticos, este manejo lo podemos realizar por medio de analgésicos preferentemente opiodes (fentanilo 1mcg/Kg) iv.
El mantenimiento de la temperatura corporal es crucial en aquellos pacientes con quemaduras de gran extensión o profundidad, recordemos que una de las principales funciones de la piel es mantener la temperatura corporal, para manejar esto podemos utilizar sábanas térmicas y oxígeno humidificado caliente.

Algunas quemaduras requerirán tratamiento especial como es el caso de las quemaduras químicas en donde el tratamiento además de los ABC's irá dirigido a cada caso en particular dependiendo de la sustancia que causó la quemadura.