miércoles, 31 de enero de 2018

Uso del Balón de Contrapulsación Aórtico.

INTRODUCCIÓN
El balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), fue desarrollado en 1962, con la finalidad de brindar soporte circulatorio en los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y choque cardiogénico. Los efectos benéficos del balón se basan en el principio de la “contrapulsación”, en donde la sangre es expulsada o desplazada “fuera de la fase del ciclo cardiaco normal”
El BIAC se ha constituido como parte importante en el tratamiento de los pacientes con falla cardíaca izquierda. Se coloca en la aorta torácica, para posteriormente inflar y desinflar el balón de 30 a 50 mL aproximadamente, con el efecto consiguiente sobre la diástole y sístole.

Composición
El balón de contrapulsación intraaórtico está formado por un globo que se sitúa en la arteria aorta descendente(desde la salida de la arteria subclavia izquierda a las arterias renales), conectado a una consola que suministra el gas (habitualmente helio) para su inflado y desinflado, y que controla su sincronía con la contracción del corazón. De esta forma, durante la contracción del corazón (sístole cardíaca), el globo se desinfla activamente (facilitando la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta) y durante la relajación del corazón (diástole) se produce el inflado del globo con lo que se mejora la perfusión del corazón por un mayor flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias, mejorando la función cardíaca.

Inserción y manejo
De manera habitual, el balón es insertado vía percutánea en la arteria femoral,5 a través de un introductor mediante la técnica de intercambio de guías.
 Para seleccionar el tamaño adecuado, existen varias maneras, una de ellas y la más sencilla es mediante la talla del paciente, de tal forma que si se encuentra < 152 cm, corresponderá a un volumen de 25 mL, entre 152-163 cm, el volumen será de 34 mL, entre 163-183 cm, corresponde un volumen de 40 mL y mayor a 180 cm, será de 50 mL.
Para una adecuada colocación, es recomendable el uso de la fluoroscopia, ya que la punta del mismo, debe de situarse en la aorta torácica descendente, 2 a 3 cm distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Siempre será indispensable el monitoreo de la curva de presión arterial, ya que mediante la identificación de la onda dícrota, podemos correlacionar el cierre de la válvula aórtica (inicio de la diástole) y a 40 milisegundos previos al cierre, el momento de inflado del balón, cumpliendo de esa manera el principio de la “contrapulsación”

Dependiendo del estado hemodinámico del paciente, el balón puede ser ciclado 1:1 (lo que significa que cada latido del corazón estará asistido con el inflado del balón) 1:2, (de cada dos latidos uno es asistido) y así sucesivamente 1:4, 1:8. Para un ciclado ideal, se recomienda iniciar con relación 1:2
 Si el balón se rompe y el helio llega a la corriente sanguínea, tiene la propiedad de difundirse a través de los tejidos formando una cantidad mínima de burbujas, reduciendo el riesgo de embolia gaseosa


¿Cuándo está indicado el BCA?
*En pacientes en shock cardiogénico
* En pacientes con isquemia miocárdica , para tratar de mejorar la perfusión (entrada de sangre) a nivel de las arterias coronarias
*Otro uso son los pacientes que se van a intervenir de cirugía cardíaca, y se suele utilizar tanto antes como después de la misma.
*También se plantea su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares refractarias a tratamiento médico como puente a otras alternativas de tratamiento
*Pacientes con insuficiencia mitral aguda secundaria a ruptura de músculos papilares o del septo interventricular.
• Miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca.
• Como método de apoyo durante la angioplástia coronaria transluminal percutánea
• Fallo del bombeo ventricular de etiología variada:
 - Shock cardiogénico.
- Shock séptico.
- Síndrome de bajo gasto cardíaco.
- Traumatismo torácico.
- Infarto de miocardio intraoperatorio.
• Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar.
• Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles.

Contraindicaciones absolutas
- Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.
- Disección aórtica.
- Arterioesclerosis periférica y aórtica severa. - Daño cerebral irreversible.
 - Insuficiencia hepática grave (coagulopatías).
- Infecciones graves no controladas. - Problemas quirúrgicos no resueltos.
- Endoprótesis colocada previamente.
- By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la colocación transtorácica).
- Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm.

Efectos Hemodinámicos.
El inflado del balón ocurre inmediatamente después del inicio de la diástole y el desinflado durante la contracción isométrica de la sístole. Por lo tanto la pulsación del balón es contraria básicamente con el ciclo cardíaco del paciente
La experiencia inicial de la utilización de este apoyo circulatorio incluye importantes efectos hemodinámicos, ya que el balón de contrapulsación es sincronizado con el ciclo cardíaco. Los dos grandes efectos hemodinámicos son: el desplazamiento de sangre proximal a la aorta por el inflado durante la diástole (presión de aumentación) y la reducción de la poscarga y volumen aórtico durante la sístole a través del efecto de vacío creado durante el rápido desinflado del balón.
La efectividad a corto tiempo del BIAC, ha sido demostrada por Nichols y Cols mediante estudios de imagen, en donde el gasto cardíaco se incrementó un 10%, 10 minutos después de la iniciación del ciclado del BIAC.
El uso del balón de contrapulsación permite un soporte hemodinámico y/o el control de la isquemia miocárdica antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica.
El balón de contrapulsación actúa como una bomba auxiliar del corazón, pero para ello necesita que el ventrículo izquierdo del paciente mantenga una actividad significativa. Cuando el balón se infla, aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del VI con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se reducen. El aumento en el GC es de aproximadamente 1 litro por minuto, lo que beneficia al paciente.
- Tiene un circuito de detección de electrocardiograma y de curva de tensión arterial incorporado que permite la sincronización entre el balón y la actividad del corazón.
- Tiene controles neumáticos que activan el inflado y desinflado del balón, éste tiene que ser usado con la menor cantidad de gas que logre los efectos hemodinámicos deseados.
- Cuenta con alarmas y dispositivos de seguridad automáticos. Actualmente, las consolas son pequeñas y cuentan con batería interna que permite el traslado del paciente con una autonomía de 4 a 6 horas.



Complicaciones
Complicaciones vasculares
Pérdida de pulsos
Isquemia
Tromboembolismo
Síndrome compartimental
Disección aórtica
Infección

Conclusión
El BCPIAO ha sido ampliamente establecido como un soporte mecánico de gran valor para la asistencia ventricular transitoria en el tratamiento de la falla cardíaca, la reducción significativa de la postcarga, y la mejoría en el aporte del flujo coronario a través del aumento en la presión diastólica
Diversos estudios han demostrado que el BCPIAO reduce la isquemia miocárdica perioperatoria y que mejora el resultado de la cirugía cardíaca en los pacientes de alto riesgo. El EuroSCORE, además de determinar el riesgo pre-operatorio en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca, también permite predecir la mortalidad.
Como paramedicos de cuidados críticos debemos de conocer el funcionamiento del BCPA puesto que nos podemos encontrar con pacientes que lo utilicen y vayan aser traslados de una unidad hospitalaria a otra.
Debemos de tener el cuidado necesario para su cuidado y transporte.

Bibliografía
http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2007/ms072c.pdf
http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/tratamientos/balon-intraaortico.html
http://www.scielo.org.ar/pdf/ic/v3n4/v3n4a05.pdf

domingo, 21 de enero de 2018

Farmacología

Fármacos Comunes.
En esta sección solo se englobaran medicamentos comunes utilizados en el ambiente prehospitalario e interhospitalario y sus nombres.





jueves, 11 de enero de 2018

Exámenes de Laboratorio y Gabinete en el Transporte de Cuidados Críticos.

INTRODUCCIÓN
Dentro del ámbito profesional de los Paramédicos de Cuidados Críticos encontramos que el conocer y saber interpretar los exámenes de laboratorio y gabinete tienen una importancia crucial, puesto que estos nos ayudarán a identificar el estado general del paciente, en secciones pasadas ya hablamos de la evaluación del paciente en estado crítico, ahora abundaremos un poco más en ir refinando esa evaluación.


Exámenes de Laboratorio
La interpretación de pruebas de laboratorio se basa en comparar los valores obtenidos a través de una muestra de tejido (biopsia), fluidos corporales (sangre arterial o venosa, orina), etc. La interpretación de los exámenes de laboratorio suelen siempre relacionarse con la condición del paciente. Es importante considerar que la variedad de métodos, equipos y unidades distintas con las que trabajan los diversos laboratorios, hace necesario que todo profesional de Cuidados Críticos conozca los valores normales de los exámenes que maneja el laboratorio del lugar donde labora.

Podemos encontrar distintos laboratorios entre los más comunes la boimetría hemática, examen general de orina, química sanguínea, gasometrías arteriales y venosas (dependiendo del uso que requiramos), hemogramas, recuento leucocitario, entre otros. Debido a que como Paramédicos de cuidados críticos nos encontraremos con pacientes que tienen múltiples patologías es realmente importante estar familiarizado con la toma, interpretación y manejo de estos estudios, así como conocer los valores normales y saber que estamos buscando con cada estudio, esto nos ayudará a conocer el estado en el que se encuentra nuestro paciente.

Podemos encontrar también examenes de gabinete estos hacen referencia a las radiografías, la tomografía axial, computarizada, el ultrasonido, resonancias magnéticas entre otros. El Paramédico de cuidados críticos también debe familiarizarse con estos, ya que formamos parte del equipo multidisciplinario de prestadores de servicios de salud y nos ayudara a llegar a algún diagnóstico.

Anexos algunas bibliografías que ayudarán a conocer más a fondo de este tema:
http://www.seeof.es/archivos/articulos/adjunto_28_1.pdf
http://www.fmed.uba.ar/depto/bioqhum/TP%20%2014%20Bioquimica%20Clinica-Sangre%20y%20orina.pdf
http://www.buap.mx/portal_pprd/work/sites/hup/resources/PDFContent/187/estudios%20de%20gabinete.pdf

miércoles, 10 de enero de 2018

Quemaduras.

Quemaduras
Introducción.
Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad en la sociedad, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años, son más frecuente en varones (67%) en edades de entre 20 y 29 años de edad.
La mayoría de las aproximadamente 25,000 admisiones a unidades de quemados requerirán transferencia especializada a centros de quemados.
Fisiopatológia.
La piel, el órgano mas grande del cuerpo consta de tres; la epidermis que es la capa más externa y la barrera más importante contra el ambiente externo, la dermis que es cuatro veces más gruesa que la epidermis, es una capa que contiene elastina y colágeno, proteínas que le dan a la piel su flexibilidad y elasticidad, la dermis es a la vez una capa de resistencia y alimentación para la epidermis, aquí podemos encontrar los vasos sanguíneos que nutren a esta, contiene a demás los receptores de dolor y tenemos también el tejido subcutáneo o grasa subcutánea. Dentro de las funciones de la piel encontramos la protección contra patógenos o sustancias, el mantenimiento de la temperatura corporal, mantenimiento de homeoestasis, entre otras.


Evaluación de la quemadura.
Se evaluará a la quemadura en relación a su profundidad, localización y extensión.
Profundidad.
Primer grado: Caracterizadas por eritema sin ámpulas, con dolor. Tenemos el clásico ejemplo de quemaduras solares, se afecta la capa más superficial, es decir, la epidermis, no existe pérdida de líquidos ni ámpulas por lo cual no se contabilizan en el cálculo de superficie corporal quemada.
Segundo grado superficial: Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis, se presenta eritema, con dolor, formación de fictenas y aspecto húmedo.
Segundo grado profundo: Existe afectación de la epidermis y más del 50% de la dermis con destrucción de las fibras nerviosas, en estas quemaduras hay una gran pérdida de líquidos tienen un riesgo importante de infección.
Tercer grado: Producidas generalmente por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes, son las más severas existiendo afectación en todas las capas de la piel, pudiendo afectar también fascia, músculo y hueso, no son dolorosas, sin embargo, por o general son acompañadas de quemaduras de más grados en su periferia entonces sí es común encontrar pacientes con dolor.
Localización:
Las quemaduras que afectan las zonas como manos, pies, articulaciones, cara y cuellos, así como las quemaduras circunferenciales se les clasificará en el grupo de quemaduras graves, sin tener en cuenta la extensión de las mismas, estas quemaduras requerirán tratamiento especializado.
Extensión:
Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ), existen distintas maneras de estimar la SCQ, la más utilizada es la de la regla de los nueves y una de las más precisas es la The Lund and Browder chart, a mayor extensión más crítica es la quemadura.


Tratamiento 
El primer paso es retirar al paciente si es el caso de la fuente de la quemadura, posteriormente podemos comenzar con cortar ropa que no esté adherida, puesto que esta puede aún estar caliente, se debe de comenzar el enfriamiento pasivo, con irrigación esta puede llegar a ser benéfica dentro de los primeros dos minutos de inicio de la quemadura y no debe sobrepasar los 20 minutos por el riesgo a desarrollar hipotermia, una vez enfriado debemos secar completamente y cubrir con apósitos estériles o sábanas para quemados.
No olvidar que como en todos los casos también se comenzará con la evaluación y manejo de los ABC's.
Vía aérea y ventilación: La inhalación de gases calientes puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea por lo cual debería pensar en utilizar el manejo avanzado, sobre todo en pacientes con estridor o ronquera progresiva que además tengan signos de quemaduras de vía aérea tales como vibrisas quemadas o rastros de esputo carbonizado en narinas y boca de esta, evitando los dispositivos supraglóticos. Se debe de iniciar la oxigenoterapia al 100% con monitorización de la saturación de oxígeno y CO2. Tener especial cuidado en pacientes intoxicados por monoxido de carbono.
En algunos casos será necesario practicar escarotomías de emergencia para permitir que la caja torácica se expanda.

Circulación: Los pacientes quemados precisan la canulización de venas periféricas, sobre todo en aquellos donde existió gran pérdida de líquidos. El inicio de la fluidoterapia en las primeras horas disminuye la mortalidad, así como el daño renal y falla multiorgánica. Durante las primeras 24 horas se debe iniciar con Ringer Lactato y se debe precisar preferentemente con la regla de Parkland.
Medidas Generales: El dolor es un pilar en el manejo de las quemaduras en paciente críticos, este manejo lo podemos realizar por medio de analgésicos preferentemente opiodes (fentanilo 1mcg/Kg) iv.
El mantenimiento de la temperatura corporal es crucial en aquellos pacientes con quemaduras de gran extensión o profundidad, recordemos que una de las principales funciones de la piel es mantener la temperatura corporal, para manejar esto podemos utilizar sábanas térmicas y oxígeno humidificado caliente.
Algunas quemaduras requerirán tratamiento especial como es el caso de las quemaduras químicas en donde el tratamiento además de los ABC's irá dirigido a cada caso en particular dependiendo de la sustancia que causó la quemadura.