Uso del Balón de Contrapulsación Aórtico.

INTRODUCCIÓN
El balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), fue desarrollado en 1962, con la finalidad de brindar soporte circulatorio en los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y choque cardiogénico. Los efectos benéficos del balón se basan en el principio de la “contrapulsación”, en donde la sangre es expulsada o desplazada “fuera de la fase del ciclo cardiaco normal”
El BIAC se ha constituido como parte importante en el tratamiento de los pacientes con falla cardíaca izquierda. Se coloca en la aorta torácica, para posteriormente inflar y desinflar el balón de 30 a 50 mL aproximadamente, con el efecto consiguiente sobre la diástole y sístole.

Composición
El balón de contrapulsación intraaórtico está formado por un globo que se sitúa en la arteria aorta descendente(desde la salida de la arteria subclavia izquierda a las arterias renales), conectado a una consola que suministra el gas (habitualmente helio) para su inflado y desinflado, y que controla su sincronía con la contracción del corazón. De esta forma, durante la contracción del corazón (sístole cardíaca), el globo se desinfla activamente (facilitando la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta) y durante la relajación del corazón (diástole) se produce el inflado del globo con lo que se mejora la perfusión del corazón por un mayor flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias, mejorando la función cardíaca.

Inserción y manejo
De manera habitual, el balón es insertado vía percutánea en la arteria femoral,5 a través de un introductor mediante la técnica de intercambio de guías.
 Para seleccionar el tamaño adecuado, existen varias maneras, una de ellas y la más sencilla es mediante la talla del paciente, de tal forma que si se encuentra < 152 cm, corresponderá a un volumen de 25 mL, entre 152-163 cm, el volumen será de 34 mL, entre 163-183 cm, corresponde un volumen de 40 mL y mayor a 180 cm, será de 50 mL.
Para una adecuada colocación, es recomendable el uso de la fluoroscopia, ya que la punta del mismo, debe de situarse en la aorta torácica descendente, 2 a 3 cm distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Siempre será indispensable el monitoreo de la curva de presión arterial, ya que mediante la identificación de la onda dícrota, podemos correlacionar el cierre de la válvula aórtica (inicio de la diástole) y a 40 milisegundos previos al cierre, el momento de inflado del balón, cumpliendo de esa manera el principio de la “contrapulsación”

Dependiendo del estado hemodinámico del paciente, el balón puede ser ciclado 1:1 (lo que significa que cada latido del corazón estará asistido con el inflado del balón) 1:2, (de cada dos latidos uno es asistido) y así sucesivamente 1:4, 1:8. Para un ciclado ideal, se recomienda iniciar con relación 1:2
 Si el balón se rompe y el helio llega a la corriente sanguínea, tiene la propiedad de difundirse a través de los tejidos formando una cantidad mínima de burbujas, reduciendo el riesgo de embolia gaseosa

¿Cuándo está indicado el BCA?
*En pacientes en shock cardiogénico
* En pacientes con isquemia miocárdica , para tratar de mejorar la perfusión (entrada de sangre) a nivel de las arterias coronarias
*Otro uso son los pacientes que se van a intervenir de cirugía cardíaca, y se suele utilizar tanto antes como después de la misma.
*También se plantea su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca o arritmias ventriculares refractarias a tratamiento médico como puente a otras alternativas de tratamiento
*Pacientes con insuficiencia mitral aguda secundaria a ruptura de músculos papilares o del septo interventricular.
• Miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca.
• Como método de apoyo durante la angioplástia coronaria transluminal percutánea
• Fallo del bombeo ventricular de etiología variada:
 - Shock cardiogénico.
- Shock séptico.
- Síndrome de bajo gasto cardíaco.
- Traumatismo torácico.
- Infarto de miocardio intraoperatorio.
• Soporte cardíaco en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, como en la intervención con circulación extracorpórea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar.
• Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinámicas posibles.

Contraindicaciones absolutas
- Insuficiencia valvular aórtica moderada o severa.
- Disección aórtica.
- Arterioesclerosis periférica y aórtica severa. - Daño cerebral irreversible.
 - Insuficiencia hepática grave (coagulopatías).
- Infecciones graves no controladas. - Problemas quirúrgicos no resueltos.
- Endoprótesis colocada previamente.
- By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la colocación transtorácica).
- Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm.

Efectos Hemodinámicos.
El inflado del balón ocurre inmediatamente después del inicio de la diástole y el desinflado durante la contracción isométrica de la sístole. Por lo tanto la pulsación del balón es contraria básicamente con el ciclo cardíaco del paciente
La experiencia inicial de la utilización de este apoyo circulatorio incluye importantes efectos hemodinámicos, ya que el balón de contrapulsación es sincronizado con el ciclo cardíaco. Los dos grandes efectos hemodinámicos son: el desplazamiento de sangre proximal a la aorta por el inflado durante la diástole (presión de aumentación) y la reducción de la poscarga y volumen aórtico durante la sístole a través del efecto de vacío creado durante el rápido desinflado del balón.
La efectividad a corto tiempo del BIAC, ha sido demostrada por Nichols y Cols mediante estudios de imagen, en donde el gasto cardíaco se incrementó un 10%, 10 minutos después de la iniciación del ciclado del BIAC.
El uso del balón de contrapulsación permite un soporte hemodinámico y/o el control de la isquemia miocárdica antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica.
El balón de contrapulsación actúa como una bomba auxiliar del corazón, pero para ello necesita que el ventrículo izquierdo del paciente mantenga una actividad significativa. Cuando el balón se infla, aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del VI con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se reducen. El aumento en el GC es de aproximadamente 1 litro por minuto, lo que beneficia al paciente.
- Tiene un circuito de detección de electrocardiograma y de curva de tensión arterial incorporado que permite la sincronización entre el balón y la actividad del corazón.
- Tiene controles neumáticos que activan el inflado y desinflado del balón, éste tiene que ser usado con la menor cantidad de gas que logre los efectos hemodinámicos deseados.
- Cuenta con alarmas y dispositivos de seguridad automáticos. Actualmente, las consolas son pequeñas y cuentan con batería interna que permite el traslado del paciente con una autonomía de 4 a 6 horas.

Complicaciones
Complicaciones vasculares
Pérdida de pulsos
Isquemia
Tromboembolismo
Síndrome compartimental
Disección aórtica
Infección

Conclusión
El BCPIAO ha sido ampliamente establecido como un soporte mecánico de gran valor para la asistencia ventricular transitoria en el tratamiento de la falla cardíaca, la reducción significativa de la postcarga, y la mejoría en el aporte del flujo coronario a través del aumento en la presión diastólica
Diversos estudios han demostrado que el BCPIAO reduce la isquemia miocárdica perioperatoria y que mejora el resultado de la cirugía cardíaca en los pacientes de alto riesgo. El EuroSCORE, además de determinar el riesgo pre-operatorio en pacientes que serán sometidos a cirugía cardíaca, también permite predecir la mortalidad.
Como paramedicos de cuidados críticos debemos de conocer el funcionamiento del BCPA puesto que nos podemos encontrar con pacientes que lo utilicen y vayan aser traslados de una unidad hospitalaria a otra.
Debemos de tener el cuidado necesario para su cuidado y transporte.

Bibliografía
http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2007/ms072c.pdf
http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/tratamientos/balon-intraaortico.html
http://www.scielo.org.ar/pdf/ic/v3n4/v3n4a05.pdf

Farmacología

Fármacos Comunes.
En esta sección solo se englobaran medicamentos comunes utilizados en el ambiente prehospitalario e interhospitalario y sus nombres.

Exámenes de Laboratorio y Gabinete en el Transporte de Cuidados Críticos.

INTRODUCCIÓN
Dentro del ámbito profesional de los Paramédicos de Cuidados Críticos encontramos que el conocer y saber interpretar los exámenes de laboratorio y gabinete tienen una importancia crucial, puesto que estos nos ayudarán a identificar el estado general del paciente, en secciones pasadas ya hablamos de la evaluación del paciente en estado crítico, ahora abundaremos un poco más en ir refinando esa evaluación.


Exámenes de Laboratorio
La interpretación de pruebas de laboratorio se basa en comparar los valores obtenidos a través de una muestra de tejido (biopsia), fluidos corporales (sangre arterial o venosa, orina), etc. La interpretación de los exámenes de laboratorio suelen siempre relacionarse con la condición del paciente. Es importante considerar que la variedad de métodos, equipos y unidades distintas con las que trabajan los diversos laboratorios, hace necesario que todo profesional de Cuidados Críticos conozca los valores normales de los exámenes que maneja el laboratorio del lugar donde labora.

Podemos encontrar distintos laboratorios entre los más comunes la boimetría hemática, examen general de orina, química sanguínea, gasometrías arteriales y venosas (dependiendo del uso que requiramos), hemogramas, recuento leucocitario, entre otros. Debido a que como Paramédicos de cuidados críticos nos encontraremos con pacientes que tienen múltiples patologías es realmente importante estar familiarizado con la toma, interpretación y manejo de estos estudios, así como conocer los valores normales y saber que estamos buscando con cada estudio, esto nos ayudará a conocer el estado en el que se encuentra nuestro paciente.

Podemos encontrar también examenes de gabinete estos hacen referencia a las radiografías, la tomografía axial, computarizada, el ultrasonido, resonancias magnéticas entre otros. El Paramédico de cuidados críticos también debe familiarizarse con estos, ya que formamos parte del equipo multidisciplinario de prestadores de servicios de salud y nos ayudara a llegar a algún diagnóstico.

Anexos algunas bibliografías que ayudarán a conocer más a fondo de este tema:
http://www.seeof.es/archivos/articulos/adjunto_28_1.pdf
http://www.fmed.uba.ar/depto/bioqhum/TP%20%2014%20Bioquimica%20Clinica-Sangre%20y%20orina.pdf
http://www.buap.mx/portal_pprd/work/sites/hup/resources/PDFContent/187/estudios%20de%20gabinete.pdf

Quemaduras.

Quemaduras
Introducción.
Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad en la sociedad, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años, son más frecuente en varones (67%) en edades de entre 20 y 29 años de edad.
La mayoría de las aproximadamente 25,000 admisiones a unidades de quemados requerirán transferencia especializada a centros de quemados.
Fisiopatológia.
La piel, el órgano mas grande del cuerpo consta de tres; la epidermis que es la capa más externa y la barrera más importante contra el ambiente externo, la dermis que es cuatro veces más gruesa que la epidermis, es una capa que contiene elastina y colágeno, proteínas que le dan a la piel su flexibilidad y elasticidad, la dermis es a la vez una capa de resistencia y alimentación para la epidermis, aquí podemos encontrar los vasos sanguíneos que nutren a esta, contiene a demás los receptores de dolor y tenemos también el tejido subcutáneo o grasa subcutánea. Dentro de las funciones de la piel encontramos la protección contra patógenos o sustancias, el mantenimiento de la temperatura corporal, mantenimiento de homeoestasis, entre otras.

Evaluación de la quemadura.
Se evaluará a la quemadura en relación a su profundidad, localización y extensión.
Profundidad.
Primer grado: Caracterizadas por eritema sin ámpulas, con dolor. Tenemos el clásico ejemplo de quemaduras solares, se afecta la capa más superficial, es decir, la epidermis, no existe pérdida de líquidos ni ámpulas por lo cual no se contabilizan en el cálculo de superficie corporal quemada.
Segundo grado superficial: Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis, se presenta eritema, con dolor, formación de fictenas y aspecto húmedo.
Segundo grado profundo: Existe afectación de la epidermis y más del 50% de la dermis con destrucción de las fibras nerviosas, en estas quemaduras hay una gran pérdida de líquidos tienen un riesgo importante de infección.
Tercer grado: Producidas generalmente por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes, son las más severas existiendo afectación en todas las capas de la piel, pudiendo afectar también fascia, músculo y hueso, no son dolorosas, sin embargo, por o general son acompañadas de quemaduras de más grados en su periferia entonces sí es común encontrar pacientes con dolor.
Localización:
Las quemaduras que afectan las zonas como manos, pies, articulaciones, cara y cuellos, así como las quemaduras circunferenciales se les clasificará en el grupo de quemaduras graves, sin tener en cuenta la extensión de las mismas, estas quemaduras requerirán tratamiento especializado.
Extensión:
Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ), existen distintas maneras de estimar la SCQ, la más utilizada es la de la regla de los nueves y una de las más precisas es la The Lund and Browder chart, a mayor extensión más crítica es la quemadura.

Tratamiento 
El primer paso es retirar al paciente si es el caso de la fuente de la quemadura, posteriormente podemos comenzar con cortar ropa que no esté adherida, puesto que esta puede aún estar caliente, se debe de comenzar el enfriamiento pasivo, con irrigación esta puede llegar a ser benéfica dentro de los primeros dos minutos de inicio de la quemadura y no debe sobrepasar los 20 minutos por el riesgo a desarrollar hipotermia, una vez enfriado debemos secar completamente y cubrir con apósitos estériles o sábanas para quemados.
No olvidar que como en todos los casos también se comenzará con la evaluación y manejo de los ABC's.
Vía aérea y ventilación: La inhalación de gases calientes puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea por lo cual debería pensar en utilizar el manejo avanzado, sobre todo en pacientes con estridor o ronquera progresiva que además tengan signos de quemaduras de vía aérea tales como vibrisas quemadas o rastros de esputo carbonizado en narinas y boca de esta, evitando los dispositivos supraglóticos. Se debe de iniciar la oxigenoterapia al 100% con monitorización de la saturación de oxígeno y CO2. Tener especial cuidado en pacientes intoxicados por monoxido de carbono.
En algunos casos será necesario practicar escarotomías de emergencia para permitir que la caja torácica se expanda.

Circulación: Los pacientes quemados precisan la canulización de venas periféricas, sobre todo en aquellos donde existió gran pérdida de líquidos. El inicio de la fluidoterapia en las primeras horas disminuye la mortalidad, así como el daño renal y falla multiorgánica. Durante las primeras 24 horas se debe iniciar con Ringer Lactato y se debe precisar preferentemente con la regla de Parkland.
Medidas Generales: El dolor es un pilar en el manejo de las quemaduras en paciente críticos, este manejo lo podemos realizar por medio de analgésicos preferentemente opiodes (fentanilo 1mcg/Kg) iv.
El mantenimiento de la temperatura corporal es crucial en aquellos pacientes con quemaduras de gran extensión o profundidad, recordemos que una de las principales funciones de la piel es mantener la temperatura corporal, para manejar esto podemos utilizar sábanas térmicas y oxígeno humidificado caliente.

Algunas quemaduras requerirán tratamiento especial como es el caso de las quemaduras químicas en donde el tratamiento además de los ABC's irá dirigido a cada caso en particular dependiendo de la sustancia que causó la quemadura.

Vía Aérea

INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas más importantes y controvertidas en el ambiente prehospitalario, su importancia es tal que si no sabemos manejarla la integridad y vida de nuestros pacientes podrían estar en riesgo. Es por esto que es una de las destrezas más ampliamente enseñadas a los profesionales de urgencias médicas, su control va desde básico hasta avanzado e inclusive quirúrgico siempre viendo por el bien de nuestros pacientes, este breve resumen solo revisaremos el manejo básico y el manejo con dispositivos supraglóticos.

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA.
La vía aérea la podemos dividir en dos partes; Vía aérea superior  que va desde las fosas nasales hasta la abertura glótica y vía aérea inferior que va desde la abertura glótica hasta los alvéolos quienes son la unidad funcional de los pulmones donde se lleva acabo el intercambio gaseoso.

MANEJO BÁSICO
Distintas bibliográficas nos hablan acerca del manejo básico de la vía aérea y también nos señalan que es la mejor manera de comenzar a manejar la vía aérea, es decir, es un proceso escalonado donde vamos a ir manejando de las maniobras básicas a las avanzadas, en las maniobras básicas vamos a dividir en dos métodos de mantenimiento de la vía aérea permeable, lo que conocemos como métodos manuales y métodos mecánicos, dentro de los métodos manuales encontramos el levantamiento de mentón y la tracción mandibular con lo cual podemos mantener la vía aérea patente, cabe señalar que existen indicaciones para cada una de estas maniobras, por otra parte tenemos los métodos mecánicos básicos, los cuales son el uso de cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, de estas dos cabe señalar que la cánula orofaríngea se usa en pacientes inconscientes y que no presenten reflejo nauseoso, mientras que la nasofaríngea si se puede utilizar en pacientes con reflejo nauseoso, claro tiene sus contra indicaciones, como lesión facial, epistaxis y desviación del tabique nasal, cada una cuenta con su manera de ser medida y colocada en los pacientes. Es importante señalar el hecho de que estas medidas básicas no protegen al 100% la vía aérea puesto que solo protegen de que la lengua obstruya esta, sin embargo si nuestro paciente vomita o tiene secreciones se sigue corriendo el riesgo de broncoaspiración.

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS.
Los dispositivos supreglótios o de rescate también llamados tienen ya una larga historia en el manejo de la vía aérea de urgencia, podemos encontrar distintos dispositivos entre ellos, las mascarillas laríngeas en sus distintas presentaciones el tubo King Lt y el combitube, estos son llamados de rescate puesto que pueden ser utilizados en caso de una intubación fallida o en el caso en el que no se cuente con la capacitación para intubar a nuestros pacientes, puesto que son fáciles de utilizar, su utilización es meramente a ciegas y no requiere un entrenamiento exhaustivo para colocarlos, dentro de sus contraindicaciones existe el hecho de pacientes con quemaduras o anafilaxias, además cabe señalar que no deben durar colocados por más de seis horas puesto que por los balones que se inflan pueden causar isquemia en la vía aérea e incrementar la inflamación en caso de quemaduras.

Evaluación del Paciente Crítico de Forma Prehospitalaria.

INTRODUCCIÓN
Dentro del ámbito de los Cuidados Críticos nos encontramos con que una evaluación del paciente es una herramienta importante para saber a qué clase de pacientes y/o patologías o lesiones nos enfrentaremos, aunque en muchos de los casos cuando arribemos al lugar de los hechos ya encontraremos con que los pacientes fueron evaluados e inclusive diagnosticados, ya sea un traslado interhospitalario o el desplazarnos a la escena del incidente. Sin embargo, el hecho de que ya hayan sido evaluados y/o diagnosticados no nos debe de dar la certeza de que el paciente se encuentra ya estable, puesto que muchas de las ocasiones los recursos del hospital receptor o del SME convencional pueden ser limitados.
Debemos de estar preparados para realizar una evaluación exhaustiva de cada paciente al que nos enfrentemos, esto dependiendo de la situación, el tiempo y nuestro nivel de preparación. La evaluación de un paciente es sistemática y se basa en prioridades como lo ireos describiendo más adelante.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
"Una Evaluación precisa y confiable es una de las habilidades más importantes que se ponen en práctica en el ambiente prehospitalario" (Dalton, Limmer, Mistovich, Werman, 2012). Esta evaluación nos permitirá formarnos una visión general del paciente, cabe señalar que esa visión general se va ir haciendo cada vez más precisa según los requerimientos de nuestros pacientes.  Dicha evaluación nos permitirán identificar y tratar de manera oportuna problemas que puedan poner en riesgo la vida de nuestros pacientes.
La evaluación comienza desde la información de despacho, en donde con los pequeños datos que se nos ofrecen podemos ir generando desde ese momento una pequeña lista de diagnósticos diferenciales, además que nos permite identificar si nos estaremos enfrentando a un paciente médico o un paciente traumatizado, sin embargo existe una desventaja la cual es que no siempre los datos proporcionados al centro de despacho son fidedignos.
IMPRESIÓN GENERAL Y EVALUACIÓN PRIMARIA
Parte de la evaluación primaria de un paciente busca realizar un diagnóstico, sin embargo,esto debe de pasar a segundo plano, puesto que lo que ahora nos interesa conocer es el estado hemodinámico de este y si es necesario realizar intervenciones para mejorarlo o apoyarlo.
La impresión general se refiere a cómo encontramos a nuestro paciente, es decir la posición, la primera apariencia, muchas veces aquí podemos determinar si es crítico o no, nos ayuda también a conocer la raza del paciente, su aspecto físico y hasta su nivel de conciencia y esta nos guiará hacia el tratamiento que realizaremos.
La Evaluación prmaria va encaminada a revisar el ABCDE del paciente donde en:
 A podemos encontrar que se refiere a la evaluación de la cavidad oral y la vía aérea del paciente, aquí debemos de evaluar que la vía aérea esté patente y si no es así, hacerla patente, si existen secreciones, aspirarlas y también debemos de evaluar el estado de hidratación de las mucosas.
B Esta letra se refiere a la ventilación en donde deberemos de evaluar el paso del aire hacía los pulmones y la entrega de oxígeno a los tejidos, la mejor manera de evaluar esto es observando el tórax, auscultandolo y percutiendolo, además de utilizar aparatos como el oxímetro de pulso y el capnografo para evaluar el estado respiratorio, e deben de identificar los problemas como trabajo ventilatorio significativo, y la necesidad de colocar oxígeno a los pacientes que lo requieran.
C Aquí nos referiremos al estado hemodinamico del paciente, donde evaluaremos los pulsos distales y periféricos, debemos revisar su fuerza y su amplitud, examinaremos también la piel en cuanto a temperatura (cualitativamente), color y estado de esta y también el tiempo de llenado capilar.
Es importante recordar que esta ruta de evaluación busca identificar y además tratar inmediatamente los problemas encontrados.
D Evaluaremos el déficit neurológico, una herramienta muy utilizada es la escala coma de glasgow, además de esto podemos evaluar también las pupilas, los pares craneales y el estado de orientación de nuestro paciente, recuerde mientras más datos y el tiempo no lo permita mejor será la evaluación y el tratamiento para nuestros pacientes.
E Exposición de nuestro paciente, se refiere ha hacer una evaluación del cuerpo del paciente buscando más lesiones o problemas en el cuerpo, recuerden que esta se debe de hacer respetando el pudor del paciente, así como tratando de evitar la pérdida de calor de este.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
Esta evaluación se realiza hasta después de que ya hemos estabilizado a nuestro paciente, y consta de reunir los datos suficientes para ahora sí comenzar a desarrollar bien nuestro diagnósticos diferenciales, consta del historial médico, exámenes de laboratorio (en caso de poder obtenerlos), la toma de signos vitales completos, evaluación socioeconomica del paciente, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es una lista de posibles diagnósticos a los cuales podemos llegar, esta lista irá creciendo o disminuyendo según los hallazgos que vayamos encontrando, nos permitirá sospechar de patologías a las cuales nos enfrentamos y detectar el problema principal de nuestro paciente.

REEVALUACIÓN
Se refiere a evaluar nuevamente el estado del paciente comenzando desde la evaluación primaria y además nos permitirá observar si nuestras intervenciones han sido de ayuda para nuestros pacientes y en caso de que no, nos ayuda a tomar otras intervenciones, esta reevaluación la podemos encontrar en algunas bibliografías que en pacientes críticos se realiza cada 5 minutos, sin embargo un paciente en estado crítico se descompensa en cuestión de segundo, por lo cual l reevaluación debe de ser constante.

CONCLUSIÓN
El personal de cuidados críticos se enfrentará a diversas situaciones en donde tendrá que realizar una evaluación completa de los pacientes en estado crítico, en donde no se debe de dejar nada de lado aun cuando ya se haya evaluado al paciente en cuestión por otros proveedores sanitarios, la evaluación debe de ser un proceso ordenado y dinámico en donde se nos permita identificar de manera oportuna los problemas que ponen en riesgo la vida de nuestro paciente y así darles tratamiento oportuno.
Dentro de esta evaluación si no se ha determinado ya un diagnóstico debemos de elaborar una serie de estos lo que conocemos como diagnósticos diferenciales.

Ambiente Aeronáutico.