Vía Aérea

INTRODUCCIÓN
El manejo de la vía aérea es una de las destrezas más importantes y controvertidas en el ambiente prehospitalario, su importancia es tal que si no sabemos manejarla la integridad y vida de nuestros pacientes podrían estar en riesgo. Es por esto que es una de las destrezas más ampliamente enseñadas a los profesionales de urgencias médicas, su control va desde básico hasta avanzado e inclusive quirúrgico siempre viendo por el bien de nuestros pacientes, este breve resumen solo revisaremos el manejo básico y el manejo con dispositivos supraglóticos.

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA.
La vía aérea la podemos dividir en dos partes; Vía aérea superior  que va desde las fosas nasales hasta la abertura glótica y vía aérea inferior que va desde la abertura glótica hasta los alvéolos quienes son la unidad funcional de los pulmones donde se lleva acabo el intercambio gaseoso.

MANEJO BÁSICO
Distintas bibliográficas nos hablan acerca del manejo básico de la vía aérea y también nos señalan que es la mejor manera de comenzar a manejar la vía aérea, es decir, es un proceso escalonado donde vamos a ir manejando de las maniobras básicas a las avanzadas, en las maniobras básicas vamos a dividir en dos métodos de mantenimiento de la vía aérea permeable, lo que conocemos como métodos manuales y métodos mecánicos, dentro de los métodos manuales encontramos el levantamiento de mentón y la tracción mandibular con lo cual podemos mantener la vía aérea patente, cabe señalar que existen indicaciones para cada una de estas maniobras, por otra parte tenemos los métodos mecánicos básicos, los cuales son el uso de cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, de estas dos cabe señalar que la cánula orofaríngea se usa en pacientes inconscientes y que no presenten reflejo nauseoso, mientras que la nasofaríngea si se puede utilizar en pacientes con reflejo nauseoso, claro tiene sus contra indicaciones, como lesión facial, epistaxis y desviación del tabique nasal, cada una cuenta con su manera de ser medida y colocada en los pacientes. Es importante señalar el hecho de que estas medidas básicas no protegen al 100% la vía aérea puesto que solo protegen de que la lengua obstruya esta, sin embargo si nuestro paciente vomita o tiene secreciones se sigue corriendo el riesgo de broncoaspiración.

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS.
Los dispositivos supreglótios o de rescate también llamados tienen ya una larga historia en el manejo de la vía aérea de urgencia, podemos encontrar distintos dispositivos entre ellos, las mascarillas laríngeas en sus distintas presentaciones el tubo King Lt y el combitube, estos son llamados de rescate puesto que pueden ser utilizados en caso de una intubación fallida o en el caso en el que no se cuente con la capacitación para intubar a nuestros pacientes, puesto que son fáciles de utilizar, su utilización es meramente a ciegas y no requiere un entrenamiento exhaustivo para colocarlos, dentro de sus contraindicaciones existe el hecho de pacientes con quemaduras o anafilaxias, además cabe señalar que no deben durar colocados por más de seis horas puesto que por los balones que se inflan pueden causar isquemia en la vía aérea e incrementar la inflamación en caso de quemaduras.

Evaluación del Paciente Crítico de Forma Prehospitalaria.

INTRODUCCIÓN
Dentro del ámbito de los Cuidados Críticos nos encontramos con que una evaluación del paciente es una herramienta importante para saber a qué clase de pacientes y/o patologías o lesiones nos enfrentaremos, aunque en muchos de los casos cuando arribemos al lugar de los hechos ya encontraremos con que los pacientes fueron evaluados e inclusive diagnosticados, ya sea un traslado interhospitalario o el desplazarnos a la escena del incidente. Sin embargo, el hecho de que ya hayan sido evaluados y/o diagnosticados no nos debe de dar la certeza de que el paciente se encuentra ya estable, puesto que muchas de las ocasiones los recursos del hospital receptor o del SME convencional pueden ser limitados.
Debemos de estar preparados para realizar una evaluación exhaustiva de cada paciente al que nos enfrentemos, esto dependiendo de la situación, el tiempo y nuestro nivel de preparación. La evaluación de un paciente es sistemática y se basa en prioridades como lo ireos describiendo más adelante.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE.
"Una Evaluación precisa y confiable es una de las habilidades más importantes que se ponen en práctica en el ambiente prehospitalario" (Dalton, Limmer, Mistovich, Werman, 2012). Esta evaluación nos permitirá formarnos una visión general del paciente, cabe señalar que esa visión general se va ir haciendo cada vez más precisa según los requerimientos de nuestros pacientes.  Dicha evaluación nos permitirán identificar y tratar de manera oportuna problemas que puedan poner en riesgo la vida de nuestros pacientes.
La evaluación comienza desde la información de despacho, en donde con los pequeños datos que se nos ofrecen podemos ir generando desde ese momento una pequeña lista de diagnósticos diferenciales, además que nos permite identificar si nos estaremos enfrentando a un paciente médico o un paciente traumatizado, sin embargo existe una desventaja la cual es que no siempre los datos proporcionados al centro de despacho son fidedignos.
IMPRESIÓN GENERAL Y EVALUACIÓN PRIMARIA
Parte de la evaluación primaria de un paciente busca realizar un diagnóstico, sin embargo,esto debe de pasar a segundo plano, puesto que lo que ahora nos interesa conocer es el estado hemodinámico de este y si es necesario realizar intervenciones para mejorarlo o apoyarlo.
La impresión general se refiere a cómo encontramos a nuestro paciente, es decir la posición, la primera apariencia, muchas veces aquí podemos determinar si es crítico o no, nos ayuda también a conocer la raza del paciente, su aspecto físico y hasta su nivel de conciencia y esta nos guiará hacia el tratamiento que realizaremos.
La Evaluación prmaria va encaminada a revisar el ABCDE del paciente donde en:
 A podemos encontrar que se refiere a la evaluación de la cavidad oral y la vía aérea del paciente, aquí debemos de evaluar que la vía aérea esté patente y si no es así, hacerla patente, si existen secreciones, aspirarlas y también debemos de evaluar el estado de hidratación de las mucosas.
B Esta letra se refiere a la ventilación en donde deberemos de evaluar el paso del aire hacía los pulmones y la entrega de oxígeno a los tejidos, la mejor manera de evaluar esto es observando el tórax, auscultandolo y percutiendolo, además de utilizar aparatos como el oxímetro de pulso y el capnografo para evaluar el estado respiratorio, e deben de identificar los problemas como trabajo ventilatorio significativo, y la necesidad de colocar oxígeno a los pacientes que lo requieran.
C Aquí nos referiremos al estado hemodinamico del paciente, donde evaluaremos los pulsos distales y periféricos, debemos revisar su fuerza y su amplitud, examinaremos también la piel en cuanto a temperatura (cualitativamente), color y estado de esta y también el tiempo de llenado capilar.
Es importante recordar que esta ruta de evaluación busca identificar y además tratar inmediatamente los problemas encontrados.
D Evaluaremos el déficit neurológico, una herramienta muy utilizada es la escala coma de glasgow, además de esto podemos evaluar también las pupilas, los pares craneales y el estado de orientación de nuestro paciente, recuerde mientras más datos y el tiempo no lo permita mejor será la evaluación y el tratamiento para nuestros pacientes.
E Exposición de nuestro paciente, se refiere ha hacer una evaluación del cuerpo del paciente buscando más lesiones o problemas en el cuerpo, recuerden que esta se debe de hacer respetando el pudor del paciente, así como tratando de evitar la pérdida de calor de este.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
Esta evaluación se realiza hasta después de que ya hemos estabilizado a nuestro paciente, y consta de reunir los datos suficientes para ahora sí comenzar a desarrollar bien nuestro diagnósticos diferenciales, consta del historial médico, exámenes de laboratorio (en caso de poder obtenerlos), la toma de signos vitales completos, evaluación socioeconomica del paciente, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es una lista de posibles diagnósticos a los cuales podemos llegar, esta lista irá creciendo o disminuyendo según los hallazgos que vayamos encontrando, nos permitirá sospechar de patologías a las cuales nos enfrentamos y detectar el problema principal de nuestro paciente.

REEVALUACIÓN
Se refiere a evaluar nuevamente el estado del paciente comenzando desde la evaluación primaria y además nos permitirá observar si nuestras intervenciones han sido de ayuda para nuestros pacientes y en caso de que no, nos ayuda a tomar otras intervenciones, esta reevaluación la podemos encontrar en algunas bibliografías que en pacientes críticos se realiza cada 5 minutos, sin embargo un paciente en estado crítico se descompensa en cuestión de segundo, por lo cual l reevaluación debe de ser constante.

CONCLUSIÓN
El personal de cuidados críticos se enfrentará a diversas situaciones en donde tendrá que realizar una evaluación completa de los pacientes en estado crítico, en donde no se debe de dejar nada de lado aun cuando ya se haya evaluado al paciente en cuestión por otros proveedores sanitarios, la evaluación debe de ser un proceso ordenado y dinámico en donde se nos permita identificar de manera oportuna los problemas que ponen en riesgo la vida de nuestro paciente y así darles tratamiento oportuno.
Dentro de esta evaluación si no se ha determinado ya un diagnóstico debemos de elaborar una serie de estos lo que conocemos como diagnósticos diferenciales.

Ambiente Aeronáutico.

Fisiología Cardiovascular

Conociendo la Aeronave de Ala Rotatoria.

Dentro del servicio de Aeromedicina y Transporte de Cuidados Críticos es vital el estar familiarizado con la aeronave que se va abordar, esto no significa que vayamos a ser expertos mecánicos de la aeronave, sin embargo debemos de conocer las partes que la componen y lo necesario de la función de cada una de sus partes, en esta pequeña tarea de investigación hablaré acerca de la aeronave de ala rotatoria, en otras palabras "Helicóptero".

Un Helicóptero lo podemos definir como aeronave que es sustentada y propulsada por uno o más rotores horizontales, cada uno formado por dos o más palas. Este tipo de Aeronave es la más ampliamente utilizada por el servicio medico de emergencias para transporte aéreo de pacientes en estado crítico debido a que es más barato si lo comparamos con un avión y dentro de otras de sus ventajas está que puede acceder a zonas donde normalmente con un avión no podríamos.

Las partes que lo componen son las siguiente:

Helicóptero: aparato propulsado y equilibrado en el aire por dos hélices grandes.
Paleta del rotor: parte del aparato principal que garantiza la propulsión y la sustentación del helicóptero.
Cubo del rotor: parte central del aparato principal que garantiza la propulsión y la sustentación del helicóptero.
Plato oscilante: plataforma que varía la posición y sirve de soporte.
Cabina de mando: cubículo reservado para el manejo del aparato.
Cabina de Pasajeros: Aquí es donde viaja la tripulación y el paciente.
Palanca de mando: mando de control del helicóptero.
Pedal del timón de mando: mando del timón de dirección accionado por el pie.
Cable sincronizador de la dirección: conjunto de alambres de hierro trenzado empleados para maniobrar el aparato.
Patín de aterrizaje: dispositivo metálico de soporte.
Conducto de entrada de combustible: abertura en la pared lateral utilizada para rellenar el tanque de combustible.
Cola: parte trasera y estrecha del fuselaje
.Estabilizador: mecanismo que corrige de manera automática los errores y las desviaciones y estabiliza la aeronave.
Aleta: mecanismo que evita la desviación de una aeronave.
Rotor antipar: aparato auxiliar que garantiza la sustentación y la propulsión del helicóptero.

El conocer y estar familiarizado con la aeronave que tripularemos es muy importante, puesto que es responsabilidad de todos y no solo del piloto la seguridad de la misma, conociendo esto y apegandonos a os lineamientos establecidos para qué hacer en caso de emergencia podremos tener la certeza que estaremos viajando con mayor seguridad.

SISTEMA INTERHOSPITALARIO DE CUIDADOS CRÍTICOS.

INTRODUCCIÓN.
La Historia de los transportes de Cuidados Críticos es extensa y tiene sus orígenes históricamente como la mayoría de los grandes avances en la medicina prehospitalaria, en militares. Existen datos de que las primeras ambulancias y hospitales de campaña fueron creados en España a mediados del siglo XV por la reina Isabel la Católica. A mediados del siglo XIX nace la Cruz Roja, siendo muy importante para el desarrollo del transporte de emergencia, posteriormente y en diferentes países se ha ido adoptando, gracias a los avances en tecnología, capacitación e investigación una forma más sofisticada de cuidados de emergencia y cuidados críticos.

SISTEMA DE CUIDADOS CRÍTICOS.
Además de los cuidados de urgencias en la escena se ha visto la necesidad de implementar sistemas para el transporte interhospitalario. Son numerosas las publicaciones en la literatura médica que refieren los beneficios del transporte de pacientes críticos en determinados tipos de patologías.
De entre la literatura destacan los trabajos de Ehrenwert y colaboradores, que demuestran tras estudiar el transporte de 204 pacientes críticos, tanto en medio aéreo como terrestre, que mediante una apropiada estabilización hemodinámica y monitorización, estos pacientes pueden ser trasladados con seguridad.
 Ridley y Carter, en 1989 valoran el transporte de 82 pacientes recibidos en su UCI, comparándolos con 413 pacientes ingresados directamente, concluyendo que el riesgo del transporte secundario en términos de mortalidad en ruta es pequeño y que el transporte entre hospitales de pacientes críticos puede ser realizado de forma segura.
En 1993, el Colegio Americano de Medicina Crítica en colaboración con otras sociedades, recopila toda la experiencia publicada y establece una guía para el transporte de pacientes en estado crítico, realizada por un grupo de expertos y en la que se recogen lo estandares a utilizar para un correcto transporte inter e intrahospitalario de estos pacientes.
El transporte interhospitalario, tiene como objetivo el trasladar a un paciente desde un hospital hasta otro centro sanitario donde pueda recibir algún tipo de tratamiento, o para realizar determinada técnica diagnóstica no disponible en el hospital remitente. De esta manera podemos identificar la necesidad de un sistema de cuidados críticos interhospitalarios ya que estos nos ayudaran a brindar un tratamiento de sostén y mejora para nuestros pacientes mientras son trasladados de un hospital a otro donde se presume se contará con un mejor servicio adecuado a sus necesidades del paciente.


CONCLUSIÓN
La medicina ha avanzado exponencialmente en los últimos años y el transporte de cuidados críticos no se ha quedado atrás, siendo una parte angular del servicio médico de urgencias y de los sistemas interhospitalarios para brindar la mejor atención posible al paciente en estado crítico, desde sus inicios el transporte de cuidados críticos ha mostrado ser seguro y eficaz, siempre y cuando se cuente con el personal y el equipo calificado para desempeñar esta función.